当院ホ−ムページへアクセスいただきありがとうございます。
当院は【予約制】となっております。
下記フォームより必要事項をご入力の上、送信ください。
ホームページでのご予約は送信日当日・翌日の受付が出来ません。
当日・翌日のご予約はお電話にてお願いいたします。
ご送信日または翌診察日にメールあるいはお電話で
ご予約の確認をさせていただきますので、
メールアドレス・お電話番号の入力をお願いします。

せっかくご予約をいただきましても、
こちらからの確認のメールが届かない場合があります。
メールアドレスはお間違いのないよう、正しくご記入ください。
なお、年齢によってお答えする内容が変わってきますので、
年齢の欄は正確にお書きください。


ご予約フォーム

・お名前


・性別


・ご住所(市町村および番地 例:○○市○○番地○○号)

・お電話番号


・年 齢


・メールアドレス(半角文字で正確にご記入お願いします。)


・ご質問・ご相談の診療科目(複数選択可)

レーザー治療(皮膚病変)

オーロラ(薄いシミ・小ジワの改善、毛穴の引き締め)

ビタミンC導入

ケミカルピーリング

目の手術

鼻の手術

顎形成術

フェイスリフト

ワキガ手術

豊胸術

注射によるシワ取り

キズ修正

その他

・施術希望日(当日・翌日のご予約はお電話でお願いします)
第一希望日
第二希望日

・ご質問・ご相談内容をご自由にお書きください


ご記入ありがとうございました。
内容は厳重に管理しますので、外部に漏れることはございません。ご安心下さい。
内容に間違いがないかどうかご確認の上、送信ボタンを押して下さい。




(C) Copyrights 2007 Takasaki Mediccal Clinic. All Rights Reserved.